LAZNAS PHR
HOME
(current)
LOGIN
DAFTAR PERMOHONAN BANTUAN MUSTAHIK
Isi data dengan benar.
A.
Biodata Pemohon
Pilih Tahun
*
--Pilih--
2023
2024
Nama Kepala Keluarga
*
Nama Istri
*
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Pekerjaan
*
Alamat Lengkap
*
RT/RW/Kelurahan/Kecamatan
*
Masjid / Musholla Setempat
*
Nomor HP yang Aktif
*
Pernah Menerima Bantuan ?
*
Pernah
Sedang
Tidak Pernah
Kalau Pernah Dibantu dari Lembaga/Instansi Apa ?
B.
Kebutuhan yang Diajukan Pemohon
(check list salah satu)
Dasar Pokok Pangan (Sembako) ?
Dasar Pokok Sandang (Pakaian) ?
Dasar Pokok Papan (Rumah/sewa/renovaso/dll) ?
Modal Usaha Mikro (kelompok/mandiri)
Modal Usaha Kelompok
Modal Usaha Pertanian / Perikanan / Peternakan (kelompok)
Biaya pendidikan Dasar (SD, SMP, SMA)
Biaya Hutang Kebutuhan Dasar Pokok / Kesehatan
Biaya Hutang Yang Terlibat dengan Rentenir / dll
Muallaf
Fisabilillah
Ibnu Sabil
Lain-lain :
C.
Kelengkapan Bukti yang Harus Dilampirkan
KTP
Kartu Keluarga (KK)
Surat Keterangan Lurah Setempat
Surat Keterangan Pengurus Masjid
Surat Keterangan Rumah Sakit
Surat Keterangan Dokter
Bukti Tagihan Hutang
Bukti Kwitansi
Surat Keterangan Muallaf
Surat Keterangan Mengajar
Surat Keterangan Kepala Sekolah
Surat Keterangan Tugas / Belajar
Lain-Lain
D.
Pas Foto
Suami
Istri
E.
Tanda Tangan
Tanda Tangan Suami
Tanda Tangan Istri
F.
Besar Dana Yang Diajukan
Besar Dana Yang Diajukan ?
H.
Peta Lokasi Rumah (wajib)
Klik dsini untuk mendapatkan koordinat longitude dan latitude
Longitude Lokasi
Latitude Lokasi
2024 - LAZNAS PHR